ＫＩＳＮｅｔインターネットサービス申込書 株式会社甲府情報システム御中　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 ＫＩＳＮｅｔインターネットサービスの利用について、契約約款を承認のうえ下記のとお り申し込みます。 〇お申し込み区分　(利用料金は初回登録費用、年間基本料金および消費税の合計金額です。) ____________________________________________________________________ | □ | パーソナルスタンダードコース | (利用料金) ２１，０００円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | パーソナルＡプラスコース | (利用料金) ２８，３５０円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | パーソナルＩプラスコース | (利用料金) ３１，５００円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | パーソナルＩコース | (利用料金) ２７，３００円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | パーソナルＡコース | (利用料金) ３０，４５０円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | ビジネススタンダードコース | (利用料金) ４４，１００円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | ビジネスＡプラスコース | (利用料金) ５１，４５０円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | ビジネスＩプラスコース | (利用料金) ５４，６００円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | ビジネスＩコース | (利用料金) ５０，４００円 | |----|-------------------------------|-------------------------------| | □ | ビジネスＡコース | (利用料金) ５３，５５０円 | ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 〇ご希望の利用開始日　(ご希望にそえないこともあります。) 　　　平成　　　年　　　月　　　日 ○お客様の情報 ____________________________________________________________________________________ | | (ふりがな） | | | 　　　 | | 印 | | 　お申 |___________________________________________________________|__________| | 　込者 |（ご担当者名）(法人・団体のみ） |（部署名） | | | | | | |________________________________________|_____________________________| | | (職業) |(性別) | | | 　　□会社役員　□会社員　□公務員 | 　　 □男性　　□女性 | | | 　　　□自営業　□学生　□主婦　 |_____________________________| | | 　　□アルバイト・パート　□無職 |(生年月日)　 年　　月　　日| |_____________|________________________________________|_____________________________| | |(ふりがな) | | | | |(TEL) | | ご住所 | |(FAX) | |_____________|________________________________________|_____________________________| | |（勤務先・学校）（個人のみ） | | | ご連絡先 | |(TEL) | | | | | ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ ○お申込者が18歳未満の場合 　18歳未満の方のお申し込みは保護者の方の承諾が必要となります。 ____________________________________________________________________________________ | | | | 保護者のお名前 | 印 | |____________________|_______________________________________________________________| | | | | ご連絡先の電話番号 | | |____________________|_______________________________________________________________| 〇ご希望のアカウント　(英数字３文字以上、８文字以内の小文字でお願いします。) 　 アカウントとは、お客様の電子メールアドレスの一部（アカウント@kis-net.ne.jp）や、 ホームページアドレスの一部（http://www.kis-net.ne.jp/~アカウント）に使用されます。 既に他の方がご利用いただいているアカウント名は取得できませんので、必ず第３希望まで ご記入下さい。ご利用いただける文字は、アルファベット半角小文字、半角数字、-（ハイフン） _（アンダーバー）の記号です。アカウントの最初の文字はアルファベット半角小文字のみ 使用可能です。 ______________________________________________________________________________ | (第１希望) |(第２希望) |(第３希望) | | | | | | | | | ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 〇お申し込み方法 必要事項をすべてご記入のうえ、下記宛に郵送、ＦＡＸまたは電子メールにてご送付下さい。 同時に利用料金も下記口座宛お振り込み下さい。なお、振込手数料は申込者ご本人にご負担願 います。ご入金が確認され次第、接続のためのサービス登録通知書をお送りします。ご不明な 点は、ご遠慮なくお問い合わせ下さい。 ＜振込先＞ 山梨中央銀行 流通センター支店 当座預金　　No. ６２２ 株式会社 　甲府情報システム